終止養老保險關系申報表（填表樣張）

姓名

例：張三

公民身份號碼

3

1

0

1

0

4

1

9

5

6

1

2

0

8

X

X

X

X

個人社會

保險狀態

□  在職       例：√ 養老       □  非因工死亡職工遺屬           

民族

例：漢

實際終止時間

例：2019年 1 月2 日

終止原因

□  出國(境)定居           □ 不符合按月領取養老金條件

例：√  因病或非因工死亡       □ 因工死亡

□  供養直系親屬死亡       □ 其他

供養直系

親屬信息

親屬關系

姓名

公民身份號碼

例：父子

  例：趙六

例：3101051932XXXXXXXX

申領賬戶信息

個人實名制銀行結算賬戶卡（折）：

開戶銀行名稱 ：__ _例：上海銀行___                __ 

賬  號：________例：6220156XXXXXXXXXXX            __             

申報所提供的材料和填報的內容均真實。如有不實，愿承擔相應法律責任。

                                            （單位蓋章）

申請人：例：李四                    日期：例：2019年1月15日