職工遺屬生活困難補助申請表(樣表)
申請人姓名 | 例：張三 | 身份證號 | 31010119550101**** | 與死亡人員 關系 | 母子 | |||||
申請人戶籍 地址 | 上海 ?。ㄊ校?/span> 上海 市 黃浦 區（縣） 南京東路 街道(鄉鎮) ×× 居委(村) ×× 路 ×× 弄 ×× 號 ×× 室 | |||||||||
申請人聯系 地址 | 上海 ?。ㄊ校?/span> 上海 市 黃浦 區（縣） 南京東路 街道(鄉鎮) ×× 居委(村) ×× 路 ×× 弄 ×× 號 ×× 室 | |||||||||
聯系地址 郵政編碼 | 例：20××01 | 聯系電話 | 例：58××××12 | |||||||
個人銀行 賬戶信息 | 開戶銀行名稱： 中國工商銀行 賬 號： 621723XXXXXXXXXXXXX | |||||||||
非因工死亡人員姓名 | 例：李四 | 身份證號 | 31010119850101**** | 死亡日期 | 2019.1.1 | |||||
生前所在 單位名稱 | 上海XX有限公司 | 單位社會保險登記碼 | 000045XX | 單位參保 所在區 | 黃浦 | |||||
申請人簽名：例：張三
例：2019年1月5日 | 單位意見：
同 意
經辦人：例：王五 例：2019年1月5日（蓋章） | |||||||||
附件資料： XX 張。 上海市人力資源和社會保障局監制
